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完善医疗服务体系 提升重大疫情应对能力

文章来源:国研网发表时间:2020-06-30 10:30点击量: 责任编辑: 王欣韬
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编者按:医疗服务体系在应对重大传染病疫情中发挥着关键作用,是传染病疫情防控的实施主体。2019年末突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情使我国医疗服务体系迎来了一次大考,其在疫情防控中发挥了关键性作用。目前,我国新冠肺炎疫情已得到有效控制,步入常态化防控阶段。可见,非典疫情过后,我国设立的各级卫生应急指挥机构,建立的相对完整的传染病直报和预警系统初见成效。但新冠肺炎疫情也暴露出我国医疗服务体系在应对突发传染病方面依然存在突出短板。那么,短板具体体现在哪些方面,如何进一步完善医疗服务体系以提升重大疫情应对能力,又应在怎样的原则下进一步推进完善工作。对此,国研网专访了国务院发展研究中心社会发展研究部第二研究室主任、研究员冯文猛。

国研网:新冠肺炎疫情是新中国成立以来我国遭遇的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的传染病事件。对于近些年类似的全球突发新型传染病疫情不断增加的现象,您怎么看?医疗服务体系在重大传染病疫情防控过程中又起着怎样的作用?

冯文猛:近些年,全球新发传染病事件不断提升,传染病流行形势更加复杂。一方面,交通便捷带来人口流动加速,城镇化发展伴随更大规模人口聚集,全球化使人类活动范围扩张,这些都带来了传染病传播模式的变化。同原有传染病相比,新发传染病普遍具有感染人群大、死亡率高、传播快且传播方式复杂多样等特点。另一方面,因病原体变异、生活环境变化、抗生素滥用以及疫苗依从性下降等因素影响,诸如百日咳、肺结核、麻疹等传统传染病发病率近些年有所回升。新旧因素交织下,传染病防控形势更加复杂,不断突发的重大疫情成为人类生存和社会发展的长期威胁。

同传染病的斗争贯穿了整个人类发展史。迄今为止的经验显示,“早发现、早报告、早隔离、早治疗”是应对突发重大疫情最有效的处置办法,而以医疗机构为核心的医疗服务体系是落实上述“四早”的关键。

首先,医疗机构是发现感染病例的前哨。患者发病后,一般都会到医疗机构就医,医务人员是否具有丰富的传染病知识和保持足够警惕,是能否及时发现传染病例,落实“早发现”的关键。其次,医疗机构是传染病例报告的组织基础。发现病例后,医疗机构能否通过“早报告”及时将病例症状和相关危险进行上报,是疫情监测预警机制发挥作用的前提,也是相关部门进行决策的基础。第三,医疗机构是对患者实施隔离的关键作用者。疫情发生后,医疗机构通常成为患者特别是重症患者的隔离场所,即使医疗机构外的隔离,一般也需要医疗机构进行相应的技术指导。第四,医疗机构是对传染病患者进行救治的主体。“早治疗”能否实现,主要有赖于医疗机构在场所、设备、人员、物资等方面是否具有相应能力,迅速对病患展开救治。

国研网:类似非典、新冠这样的重大传染病疫情发生时,医疗服务体系应该做好哪些方面的工作?当前,我国医疗服务体系应对疫情的能力如何,从此次疫情防控看是否存在短板?

冯文猛:重大疫情发生时,医疗服务体系需要做好两方面的事情:一是做好预防,实现“早发现”、“早报告”、“早隔离”,尽可能减少感染人数;二是做好救治,对感染者及时提供所需的医疗措施。当前,医疗服务体系中涉及传染病防控的机构包括传染病专科医院、综合医院和基层医疗机构三类。预防的理想模式是上述三类机构共同发挥作用;救治的理想模式,是三者各有侧重,形成有效的分工合作机制。其中,部分技术实力雄厚的三甲医院,主要针对伴有多重并发症的危重病例展开救治,传染病专科医院和综合医院主要针对中重症病例实施救治,基层医疗机构主要对轻症患者进行救治。救治中的临床诊疗方案,由技术实力雄厚的三甲医院和传染病专科医院合作开发,确定后下发至基层医疗机构指导进行相关诊治,基层医疗机构也需要及时将诊疗中发现的问题做出反馈,帮助传染病专科医院和三甲医院完善诊疗方案。此外,基层医疗机构还要做好病患转诊、对居民进行防护知识传播、配合完成流行病学调查等工作。

2003年非典后,在强化专业公共卫生机构体系建设的同时,我国从机构建设、人员配备、设备更新、费用保障等方面,全方位强化了医疗服务体系应对传染病的能力。以三甲医院为核心,医疗机构拥有的重症医学科(ICU)床位数由2010年的13912张增加到2018年的52568张,绝对数达到世界第二,人均ICU床位数达到 3.8张/10万人,占床位比2%,与英国基本相持平。截至2020年2月,全国31个省、市、自治区的医院共设置了1.5万个发热门诊。尽管进步明显,但此次新冠疫情反映出,整体上我国医疗服务体系应对传染病特别是新发传染病的能力仍然存在显著不足。

一是传染病专科医院机构和人员数量不足。2003年5月国务院公布的《突发公共卫生事件应急条例》,要求“市级以上地方人民政府应当设置与传染病防治工作需要相适应的传染病专科医院或者指定具备传染病防治条件和能力的医疗机构承担传染病防治任务”。目前全国3.3万家医院中,传染病医院为168家;近1200万医疗卫生机构工作人员中,传染病医院工作人员不足6万名,占0.49%。在机构和人员整体不足同时,近些年受收入不高等因素影响,传染病医院还面临着较为突出的人才流失问题。

二是综合医院传染病防治普遍被边缘化2005年6月全国卫生工作会议要求“在县一级的综合医院设置传染病科”。相比168所传染病医院和11所隶属于专业公共卫生机构的传染病防治院,近20000所的综合医院是应对传染病发现和治疗的主要场所,但在现有筹资和薪酬体制下,综合医院的传染病防治工作普遍被边缘化。2018年,综合医院收入中来自财政补贴的比例为7.7%,来自业务收入的占比为89.67%。这意味着,医院在科室设置时不得不考虑经济收益。传染病防治虽具有广泛社会效益,但因直接经济收益不高,大部分医疗机构并不愿意将资源用于传染病防治。现有薪酬结构中,医务人员基本工资占比不到20%,收入绝大多数来自于绩效或奖金。由于经济收益有限,传染病科医务人员收入普遍低于院内平均水平。收入不足,缺乏相应的职业防护,加之还面临同行及社会歧视,使绝大多数综合医院内的医务人员不愿从事传染病防治工作。上述问题相叠加,导致综合医院传染科建设长期滞后,传染病防治不被重视,相关制度落实不到位,影响着传染病的发现和上报。

三是基层医疗机构基本不具备应对新发传染病能力2003年非典后,卫生部门先后明确提出“县级以上医疗机构都要设立专门的发热门诊”、“二级以上综合医院将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科”的要求。相比3万多所的医院,分布广泛、贴近居民的近100万所基层医疗机构理应在患者救治和疫情防控中发挥更大作用。但现实是,受制于技术、设备和人员等制约,当前的基层医疗机构基本不具备发现和治疗新发传染病的能力。新冠疫情发生后,基层医疗机构直接关闭发热门诊,在疫情防控中后期也没有实现被要求的承担对轻症患者进行治疗的功能。不仅基层医疗机构,一些县级甚至地级医院也基本没有针对重大传染性疾病进行救治的能力。这导致新冠患者的救治压力过分集中于专科医院和少数综合性医院,严重影响了对患者的治疗效果和效率,也形成了对非疫情治疗的挤兑。有关研究显示,即使对于诸如结核、乙肝等传统传染病,基层医疗机构的检测诊断能力也有待提高,且治疗也比较混乱。

四是除传染病医院外,大多数医疗机构内部设计和人员准备不适应传染病救治通过硬件设施设置和制度、流程等软件准备,对患者进行严格分流是医疗机构开展传染病诊疗的基础。非典后虽然多数医疗机构以独立分区方式建设了发热门诊,但多局限在接诊方面。在之后的检验检测、诊疗救治、取药缴费等多个环节,当前大部分医疗机构并未进行严格分区设置。新冠疫情中发生多起院内感染,主要与此有关。同时,由于医疗机构建设时没有考虑大规模疫情暴发时救治使用,很多机构在需要时无法迅速改造为传染病人的救治场所。近些年,一些地方在建设时盲目推崇大规模单体医院模式,过度的病患聚集和相对困难的物理隔离,大大增加了这些机构在传染病突发时的应对风险。

传染病之所以挑战巨大,一个重要原因是短时期内感染人数激增,就医治疗需求超出呼吸科、重症科、急诊科、感染科等常规针对传染病提供治疗的科室能力,需要医院其他科室人员迅速形成人力补充开展救治。但在当前综合医院传染病防治不被重视的背景下,其他科室的医务人员普遍对传染病患的救治流程、操作技术不熟悉,甚至缺乏基本的自我防护知识,重大疫情发生后很难形成安全、有效的救护人力补充。

国研网:鉴于上述短板及存在的问题,您认为我们该从哪些方面入手,如何完善医疗服务体系以提升其应对重大疫情的能力?

冯文猛:充分发挥传染病专科医院、综合医院、基层医疗卫生机构各主体作用,形成分工明确、合作有序的诊疗格局,是建立健全分级、分层、分流的传染病救治机制,提升应对重大疫情能力的基础。

一是扩充区域卫生规划中的传染病专科医院建设。在区域卫生规划中,需要统筹考虑既有传染病威胁和新发传染病风险,合理配置卫生资源,强化传染病专科医院建设。一方面,通过加大资金支持、扩充人员编制、改善设备配置水平、提升人员薪酬水平等措施,提升现有传染病专科医院的医疗水平和救治能力。另一方面,对于人口达到一定规模的中心城市,新建或改造一批以应对传染病为重点的小综合、大专科的医疗机构。这些机构平日针对周边居民提供常见病、多发病的诊疗服务,既减少运营负担,也缓解医疗资源紧缺压力。

二是对综合医院实施硬件和软件改造,提升传染病救治能力。一方面,通过基础设施改造、器械设备配备、就诊流程优化、人员科室调整等措施,实现院内传染病人诊疗的有效分流,提升综合医院开展传染病救治的基础条件。另一方面,在扩充传染科人员基础上,对其他科室定期开展传染病应对的相关知识培训和演练,提升各科室人员针对传染病的自我防护和救治支持能力,确保重大疫情发生时能够迅速形成有效的人员补充。为确保综合医院传染科人员稳定,需要建立专门的薪酬保障机制,确保传染科室工作人员收入水平等于甚至高于院内平均收入水平。

三是全面提升基层医疗机构应对传染病的能力。通过基础设施改造提升、充实相关人员编制、定期进行专项知识培训、强化同大医院的医联体建设、借助数字技术进行远程指导等措施,全面提升基层医疗机构应对传染病的能力。在区、县域内,确保区县级综合医院具备治疗中重症患者的能力,街道/乡镇医疗机构具备治疗轻症患者的能力,为未来重大疫情暴发时大部分人员进行县域内救治奠定基础。

四是完善制度建设,为分级、分层、分流救治机制的确立提供保障。一方面,以基层医疗机构救治轻症、包含县级医疗机构在内的综合医院和传染病专科医院救治中重症、部分大医院救治危重症为目标,完善相关法规,为各级机构进行相应的能力建设提供基础。另一方面,围绕院内传染病人诊治分流、医院内传染病例发现报告、传染科工作人员薪酬待遇、非传染科人员知识培训等重点问题,出台专项规定和监督机制,确保有关工作落实到位。

除上述措施外,要全面提升重大传染病疫情发生时的救治能力,还需要落实三项配套储备措施。一是借鉴新冠疫情中建设方舱医院做法,在未来基础设施建设中充分考虑传染病暴发时的场地和设施需求,做好救治场所储备。二是在医疗机构、疾病预防控制中心、科研机构、相关企业间建立联合研发机制,丰富应对传染病的相关知识和诊疗方案准备,做好救治技术储备。三是从实物和生产能力两方面入手,确定关键目录和重点企业,做好救治医疗物资储备。

国研网:在完善医疗服务体系的过程中,有哪些需要注意的地方?应坚持怎样的原则开展完善工作?

冯文猛:一是高度重视预防,确保实现“医防并重”。做好预防,通过早发现、早报告、早隔离,尽量减少感染者人数,是应对重大疫情的最佳办法。可考虑的手段包括:打通医院信息系统(HIS)与传染病网络直报系统;在医学教育中增加公共卫生和传染病防控的课程比重;在医务人员绩效工资考核方案中提高传染病监测、预防院内感染等指标权重;完善医疗机构内部传染病监测上报、预防院内感染等相关制度;在医疗机构内探索增设公共卫生副院长制度。

二是坚持适度原则。重大疫情具有高度不确定性,疫情暴发时不同地区之间可以进行相互支持。日常的疫情应对准备,应根据人口规模、发生概率、支出成本等综合考虑,设定合理规模,重点做好能力储备。当前,不少地区出现了借疫情大规模修建三甲医院和扩充ICU病床的势头,需要引起充分注意。过度扩张的设施建设,不仅带来资源浪费,还会推升医疗费用,增加患者负担。

三是投入重点需要从“硬件”转向“软件”。经过多年建设,我国医疗服务体系在基础设施、设备配备等硬件方面已具备了较高水平,当前短板是人员能力不足,积极性不高,诊治流程设置不合理,对医疗服务需求反应敏感度不够等软件方面的问题。未来对医疗服务体系的投入重点,要集中于提升人员能力,提供充分激励,优化就诊和治疗流程,调整完善制度提升整个体系对医疗服务需求的灵敏度。

四是充分重视技术进步作用。新冠疫情防控中,基因技术、远程诊疗、信息化管理等技术的作用充分彰显。未来的医疗服务体系建设,要进一步重视技术的赋能,提升医疗机构内部运行效率,强化不同医疗机构之间、医疗系统同疾控系统之间、医疗体系同非医疗体系之间、以及政府体系同非政府体系之间的协作,降低运行成本,提升宏观绩效。